山东省教学研究课题成果鉴定申请表

课 题 名 称

类

别

成果

形式

课题负责人姓 名

工作

单位

职称

行 政 职 务

办公电话

手机

邮箱

课

题

组

自

我

鉴

定

小

结

课题负责人签字：          年   月   日

单

位

鉴

定

意

见

负责人签字（公章）：         年   月   日

拟进行成果鉴定的时间

鉴定的方式

鉴

定

专

家

名

单

姓 名

性别

出生年月

工 作 单 位

职称

电 话

手  机

电子信箱

市或省教研室意 见

1、市、省指定：以上鉴定专家系市（  ）省（  ）教研室指定

2、本单位聘请：同意该单位拟聘请的鉴定专家（   ）

（在括号内打“√”）

负责人签字：          年   月   日

专

家

鉴

定

意

见

专家签字：

年   月   日

各  级  教  研  室  审  验  意  见

县

教

研

室

意

见

负责人签字（公章）：          

年   月   日

市

教

研

室

意

见

负责人签字（公章）：          

年   月   日

省 教

学 课

题 审

查 验

收 专

家 组

意 见

1、本课题是否通过验收（通过打“√”，不通过打“×”）    （    ）

2、本课题被评为山东省教学研究优秀成果奖级                （    ）

（在括号内写“1”、“2”、“3”；不获奖的写“0”）

组长签字：           

年   月   日

省

领

导

小

组

意

见

组长签字：           

（公   章）

年   月   日