山东省临沂市临港经济开发区第五中学于安全《创意法教育在初中历史教学中的应用》子课题研究员申请表

姓名　　

于安全　　

注册名　　

阿拉蕾　　

贴照片处　　

性别　　

男　　

出生年月　　

1976年4月　　

使用教材　　

人教版历史七年级下册　　

QQ　　

1466845217　　

邮箱　　

1466845217@qq.com　　

联系电话　　

办公：05397883596　　

移动：15106611556　　

单位　　

山东省临沂市临港经济开发区第五中学　　

邮  编　　

276613　　

通讯地址　　

山东省临沂市临港经济开发区第五中学　　

职务　　

教师　　

职称　　

中学一级教师　　

学历　　

大学本科　　

学生人数　　

120　　

参加过何种课题研究　　

无　　

发证单位　　

无　　

写过何种论文　　

无　　

刊物登载或者证书发放单位　　

无　　

何时何地由何人介绍加入我组？　　

例如：2017年3月由洙边中学段友超老师介绍加入　　

对我课题组和主持人有何种了解？是否真心向往实施创意法教育？　　

答：已经非常了解，真心向往　　

希望得到何种帮助？　　

1、长期得到总课题组发送的资料　　

2、积极参与总课题组组织的活动（网上活动为主）　　

3、将创意法教育引进课堂　　

单位意见　　

单位盖章　　

填表日期： 年   月     日